Pendaftaran Calon Peserta Penerima Bantuan Pendidikan Dokter Layanan Primer

Pendaftaran Calon Peserta Program Dokter Layanan Primer 2023

Silahkan mengisi data secara lengkap dan dibaca sesuai dengan SURAT EDARAN NOMOR : HK.02.02/F/2812/2022 TENTANG REKRUTMEN PROGRAM BANTUAN PENDIDIKAN KEDOKTERAN DAN FELLOWSHIP KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA TAHUN 2023

"*" indicates required fields

Nama Lengkap*

Jenis Kelamin*

Pilih salah satu dengan menekan lingkaran

Laki - Laki

Perempuan

Tempat Lahir*

Tanggal Lahir*

Email*

Agama*

Nomor Kontak (Mobile Phone)*

FK Tujuan*

Program*

NIK*

NIP*

Jenis Pegawai*

Instansi /Unit Kerja Asal*

Lama Bekerja*

Provinsi Asal*

Kabupaten/Kota Asal*

Provinsi Pengusul*

Kabupaten/Kota Pengusul*

DAFTAR RIWAYAT HIDUP*

Max. file size: 20 MB.

Pass Foto*

Max. file size: 5 MB.

Nama Bank*

Nomor Rekening*

Bukti Buku Tabungan*

Max. file size: 5 MB.

Nomor NPWP*

Scan Kartu NPWP*

Max. file size: 5 MB.

Nomor Kartu BPJS Kesehatan*

Scan Kartu BPJS*

Max. file size: 5 MB.

Nomor STR*

Scan STR yang masih Berlaku*

Max. file size: 5 MB.

Bukti Mendaftar / Lulus dari Seleksi Akademik*

Max. file size: 20 MB.

Keputusan Pengangkatan PNS*

Max. file size: 20 MB.

Ijasah dan Transkrip Nilai*

Max. file size: 20 MB.

SKP 2 tahun terakhir*

Max. file size: 20 MB.

SK Pangkat Terakhir*

Max. file size: 20 MB.

Surat Pernyatan mengikuti Program DLP Bermeterai*

Max. file size: 20 MB.

Surat pernyataan persetujuan mengikuti pendidikan dan pengabdian Bandikdok dari suami/istri/wali/orangtua*

Max. file size: 20 MB.

Surat Pernyataan Sudah bekerja 5 tahun di Puskesmas*

Max. file size: 20 MB.

Surat Kuasa Pengabilan STR*

Max. file size: 20 MB.

Surat Rekomendasi Dari Instansi Asal*

Max. file size: 20 MB.

Surat Keterangan Sehat dan Surat Bebas Narkoba*

Max. file size: 5 MB.

Rekomendasi BKD*

Max. file size: 20 MB.

Surat ijin tertulis dari atasan langsung dan pejabat pembina kepegawaian*

Max. file size: 20 MB.